LES BOUCLES DU LAC

BULLETIN D'INSCRIPTION

LES BOUCLES DU LAC - Villefranche de Panat (12)
25 Mai 2008

Imprimez et envoyez ce bulletin avant le 20 mai 2008 accompagné de son règlement à l'ordre de "Courir en Lévézou" 12430 Villefranche de Panat

Joindre une photocopie de la licence ou un certificat médical
(il ne sera pas envoyé de courrier de confirmation d'inscription)
(Majoration de 3 euros le jour de l'épreuve pour le 21,1 km et le 10 km)

NOM : ..............................................................................

Prénom : ............................................................................

Adresse : ...........................................................................
..........................................................................................

Code Postal : ....................................................................

Ville : ...............................................................................

Téléphone : .....................................................................

Sexe : ..............................................................................

Année de Naissance : ......................................................

N° Licence : ......................................................................

Club : ................................................................................

Autorisation parentale : Je soussigné M..........................................
autorise mon enfant mineur à participer à la course "Les Boucles du Lac", sur la distance de ............................. Km.

INSCRIPTION

(__) 21,1 km - 10 €
(__) 10 km - 10 €
(__) 3 km - 5 €
(__) 1,3 km - 5 €
(__) 0,8 km - 5 €
(__) Rando - 8 €

TOTAL :............................€

Date et signature obligatoires pour tous après lecture :