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LES BOUCLES DU
LAC - Villefranche de Panat (12)
23 Mai 2010
Avez vous pensez à vous inscrire en ligne : plus simple et plus rapide
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Imprimez et envoyez
ce bulletin avant le 20 mai 2010 accompagné de son règlement à l'ordre de "Courir en Lévézou" 12430
Villefranche de Panat
Joindre une photocopie de la licence ou un certificat médical
(il ne sera pas envoyé de courrier
de confirmation d'inscription)
(Majoration
de 3 euros le jour de l'épreuve pour le 21,1 km et le 10 km)
| NOM :
.............................................................................. |
| Prénom :
............................................................................ |
Adresse :
...........................................................................
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| Code Postal :
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| Ville :
............................................................................... |
| Téléphone :
..................................................................... |
| Sexe :
.............................................................................. |
| Année de Naissance :
...................................................... |
| N° Licence :
...................................................................... |
| Club :
................................................................................ |
Autorisation parentale : Je soussigné M..........................................
autorise mon
enfant mineur à participer à la course "Les Boucles du Lac",
sur la distance de ............................. Km. |
INSCRIPTION
(__) 21,1 km - 10 €
(__) 10 km - 10 €
(__) Relais* 2X5km - 2 X 8€
(__) 3 km - 5 €
(__) 1,3 km - 5 €
(__) 0,8 km - 5 €
(__) Rando - 8 €
TOTAL :............................€
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Date et signature
obligatoires pour tous après lecture :
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