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IKALANA - Villefranche de Panat (12)
15 Août 2010

Imprimez et envoyez ce bulletin avant le 7 Août 2010 accompagné de son règlement  à l'ordre de "Courir en Lévézou" 12430 Villefranche de Panat

Joindre une photocopie de la licence ou un certificat médical
 (il ne sera pas envoyé de courrier de confirmation d'inscription)
(Majoration de 5 euros le jour de l'épreuve pour le 33 km et le 22 km)  


 

NOM : ..............................................................................
Prénom : ............................................................................
Adresse : ...........................................................................
..........................................................................................
Code Postal : ....................................................................
Ville : ...............................................................................
Télélphone : .....................................................................
Sexe : ..............................................................................
Année de Naissance : ......................................................
N° Licence : ......................................................................
Club : ................................................................................

Autorisation parentale : Je soussigné M .......................................... autorise mon enfant mineur à participer à la course "Ikalana", ou la distance de .............. Km.
INSCRIPTION

(__) 33 km - 18 € repas compris
(__) 22 km - 18 € repas compris
(__) 11 km - 9 € sans repas
(__) rando - 9 € sans repas
_______  X 9 € repas suppl.

TOTAL :............................€

Date et signature obligatoires pour tous après lecture :